Алкоголь как фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний

13 февраля в Городском центре медицинской профилактики для сотрудников отделений и кабинетов профилактики, центров здоровья, зав. терапевтическими отделениями, участковых врачей, врачей общей практики, психологов, врачей психотерапевтов, врачей психиатров, врачей наркологов состоялся семинар «Алкоголь как фактор риска развития хронических неинфекционных заболеваний».
«Алкоголь. Особенности консультирования пациента» — такова была тема доклада к.м.н., доцента кафедры семейной медицины СЗГМУ им. И.И. Мечникова Людмилы Николаевны Дегтяревой. Она рассказала об истории вопроса, о типах алкогольных напитков, о культурных особенностях их потребления. Алкогольные напитки – древний продукт, использовавшийся человечеством на протяжении почти всей своей истории. Проблема – потребление в количествах, наносящих ущерб здоровью. Неумеренное потребление алкоголя ведет к развитию дисфункционального поведения, которое выражается в расторможенности, склонности к спорам, агрессивности, лабильности настроения, нарушении внимания, суждений, личностного функционирования.
Признаками опьянения являются: шаткость походки, затруднения в стоячем положении, смазанная речь, нистагм, сниженный уровень сознания, покрасневшее лицо, инъецированность склер.
Для того, чтобы понимать причины вреда от потребления алкоголя, надо знать его метаболизм и физиологию. Если потребление алкоголя умеренное и других заболеваний нет, алкоголь метаболизируется и превращается в углекислый газ и воду.
Важно помнить, что скорость всасывания зависит от концентрации алкоголя в напитке и наличия пищи в желудке. Алкогольные напитки с процентом алкоголя между 10% и 20% всасываются быстрее, чем более крепкие напитки. Скорость всасывания газированных напитков почти в 4 раза выше по сравнению с напитками такой же крепости, но не газированными. Полный срок всасывания – около двух часов.
Выведение и утилизация алкоголя зависят от пола — у женщин медленнее;
времени суток — между полуночью и 6 утра около 0,09 промилле/час, остальное время – 0,15 промилле/час; генетических особенностей.
Стоит отметить, что алкоголь относится к продуктам умеренной калорийности — 7 ккал/г (т.е. 70 ккал/доза в 10 г этанола). Соответственно литр пива – это около 470 ккал, бутылка шампанского – 600 ккал, бутылка (0,5 литра) водки — 1120 ккал.
При неумеренном потреблении большая часть вреда алкоголя – социальная, а не биологическая. Алкоголь понижает планку для социально-приемлемого поведения во всем, включая сексуальное поведение. Пьяный человек значительно хуже оценивает риски и поэтому в состоянии алкогольного опьянения чаще забывается безопасный секс. Кроме того, алкоголь увеличивает (для женщин) риск сексуального насилия.
Для удобства оценки содержания алкоголя многие страны измеряют содержание алкоголя в напитке в дозах (drink). 1 доза – 10 г этанола. Существует ли разумное потребление? Оно заключается в «правиле 2340»:
2 дозы для женщин, 3 дозы для мужчин, 4 дозы в исключительных социальных случаях (вечеринка), 0 доз один-два дня в неделю и в случае беременности, грудного вскармливания, управления автомобилем или машинами и механизмами и т.д.
В чем вред алкоголя? Социальный — проблемы на работе и т.п.; медицинский — острый (травмы), хронический (цирроз, панкреатит, т.п.).
Потребление алкоголя в количествах, которое может нанести вред здоровью, считается опасным. Уровень опасного потребления начинается с эквивалента 48 г чистого этилового спирта для женщин и 64 г спирта у мужчин. Следует обратить внимание на то, что для того, чтобы нанести вред здоровью, не надо быть алкоголиком. Потребление алкоголя за раз в количествах, превышающих двойной размер разумного, т.е. 48 г чистого этанола для женщин или 64 г для мужчин считается ударным. 64 г чистого этанола содержатся, например, в 200 мл водки (стакан). Следует обратить внимание на то, что эти границы совпадают с границами опасного потребления, но опасное потребление рассчитывается за день, а ударное за один раз (например, одну вечеринку). Потребление алкоголя на уровне опасного, которое приводит к социальным последствиям или проблемам со здоровьем – это уже вредное. Например, если человек, потребляющий опасные количества алкоголя попадает в больницу с переломом ввиду падения в состоянии алкогольного опьянения, то такое потребление уже называется вредным. Риск вреда резко повышается, если мужчина потребляет более 224 г этанола в неделю, а женщина – более 168 г в неделю. Зависимое потребление – когда человек испытывает физическую или психологическую зависимость от алкоголя (фактически при любом потреблении алкоголя).
Практические советы при употреблении алкоголя: контролируйте количество выпитого вами, разбавляйте сильные алкогольные напитки, не выпивайте напиток в стопке, бокале, фужере за один раз, чередуйте выпивку с безалкогольными напитками, обязательно закусывайте выпитый алкоголь,
избегайте ситуаций «нельзя не выпить», научитесь говорить «нет».
Софья Павловна Дровнина, к.м.н., заведующая отделом по координации и организации профилактической работы среди взрослого населения ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» в своем выступлении подробно остановилась на теме выявления лиц с риском пагубного потребления алкоголя в рамках диспансеризации. Она привела некоторые статистические данные опроса «Распространенность употребления алкоголя среди населения». Среди горожан в возрасте 18-64 лет абсолютное большинство (93,8%) употребляют спиртные напитки. Мужчины (95,5%) потребляют алкоголь чаще, чем женщины (92,2%). Значимых различий в группах по возрасту не выявлено. В целом 83,6% петербуржцев употребляли алкоголь за последние 12 месяцев. Среди тех, кто указал, что употребляет алкогольные напитки, эта доля несколько выше – 89,1%. Непьющих 10,9%, при этом каждый второй из них (52,1%) прекратил употреблять алкоголь по причине его негативного влияния на здоровье. За последний год чаще употребляли алкоголь горожане в зрелом возрасте (30-39 лет и 40-49 лет) по сравнению с представителями старшего поколения (50 лет и старше). В течение месяца до момента опроса 38,8% петербуржцев употребляли от 1 до 76 бокалов вина или шампанского. Максимальная доза у мужчин такая же, у женщин несколько ниже – 60. Среди употребляющих алкоголь петербуржцев треть (31,1%) в течение месяца употребили не более 2 бокалов вина или шампанского, 13,8% – от 3 до 4 бокалов, примерно такая же доля (11,8%) – от 5 до 10 бокалов, а 4,3% – более 11 бокалов. При потреблении спиртного в течение дня придерживались нормы треть (35,6%) (допустимо примерно 2 бокала вина в день), несущественно превысили норму – 12,1%, существенно – 9,7%. В среднем горожане, употребляющие алкоголь в течение последних 30 дней, выпивали 4,5 бокала вина или шампанского, мужчины – больше (5,6 бокала против 3,9 у женщин). В среднем горожане, употреблявшие алкоголь в течение последних 30 дней (таких 30,4%), выпивали 7,1 порции крепкого алкоголя (при этом мужчины 8 рюмок против 5 у женщин). Среди употребляющих алкоголь петербуржцев 11,3% в течение месяца употребили 1-2 рюмки крепкого алкоголя, столько же (10,5%) – от 3 до 4 рюмок, каждый пятый – от 5 до 10 рюмок, а 6,6% более 11 порций. При этом при потреблении спиртного в течение дня придерживались нормы всего 13,8% (допустимо 2 рюмки в день для мужчин и 1 рюмка для женщин), 11,3% превысили ее в 2 раза, а каждый пятый (19,5%) вообще выпивал без каких-либо норм, нанося сильный вред своему здоровью. Рассказала докладчик об особенностях анкетирования. В процессе опроса (анкетирования) граждан выявляется риск пагубного потребления алкоголя и риск потребления наркотиков и психотропных веществ без назначения врача, а не пагубное потребление алкоголя или наркомания, которые являются психиатрическими диагнозами и их может устанавливать только врач-психиатр-нарколог. При выявлении в ходе анкетирования риска пагубного потребления алкоголя гражданину предлагается пройти в рамках 2-го этапа диспансеризации углубленное профилактическое консультирование, включающее расширенное анкетирование психотерапевтом, психологом или клиническим психологом, или подготовленным врачом по медицинской профилактике в отделении/кабинете медицинской профилактики или центре здоровья. В случае подтверждения наличия выявляемого риска гражданину рекомендуется обратиться к врачу-наркологу.
Целевая группа для углубленного профилактического консультирования (УПК) на 2 этапе диспансеризации – граждане с риском пагубного потребления алкоголя. УПК проводится в отделениях /кабинетах медицинской профилактики (ОМП/КМП) по направлению врача-терапевта.
Цель УПК — повысить информированность пациента об имеющемся у него риске вследствие неблагоприятного влияния алкоголя на здоровье;
предупредить пациента о несовместимости алкоголя с приемом лекарственных препаратов; оценить степень риска и мотивировать к
уменьшению потребления алкоголя (или отказу от него в случае медицинских показаний) с учетом отношения пациента к проблеме алкоголя и его готовности к изменениям. Софья Павловна подробно проинформировала о тактике врача по результатам заполнения
вопросника AUDIT, рассказала о пособиях для помощи в консультировании.
О реализации мероприятий по внедрению скрининга и профилактического консультирования для лиц с пагубным потреблением алкоголя в медицинских организациях первичного звена здравоохранения рассказала врач – методист организационно – методического кабинета по наркологии ГБУЗ «Городская наркологическая больница» Инга Вадимовна Еремина. В сентябре 2017 года был разработан и утвержден план мероприятий «Дорожная карта» по внедрению скрининга и профилактического консультирования по потреблению психоактивных веществ (ПАВ), включая алкоголь с вредными последствиями для здоровья в медицинских организациях первичной медико-санитарной помощи Санкт-Петербурга на 2017-2020 годы. Основной задачей стала организация системы раннего выявления и мотивационного консультирования лиц с риском развития наркологических расстройств и лиц с наркологическими расстройствами в первичном звене здравоохранения. Если говорить об актуальности проблемы, то надо сказать, что зарегистрированная заболеваемость не отражает реальной пораженности общества наркологическими расстройствами. Высокая латентность алкогольной (от 1:10 до 1:50) и наркотической (от 1:3 до 1:5) заболеваемости. До 25% пациентов общесоматических стационаров имеют различные наркологические расстройства, а 16,3% больных доставляются машинами скорой помощи в многопрофильные больницы в состоянии алкогольного опьянения.
В чем же видится потенциал первичного звена здравоохранения в системе раннего выявления? В высоком уровне посещаемости врачей населением: в среднем 1,2 посещения в год жителем РФ участкового терапевта. В том, что медицинские организации и врачи рассматриваются населением как уважаемый источник информации. В расширении компетенции врачей первичного звена. Они проводят скрининг — раннюю диагностику проблем, связанных с употреблением ПАВ. Он проводится с использованием опросников, которые позволяют выявить у анкетируемого лица проблемы, связанные с употреблением ПАВ. По результатам скрининга проводится мотивационное консультирование — мотивирование выявленных пациентов с проблемным потреблением психоактивных веществ (ПАВ) на уменьшение или даже прекращение употребления ПАВ. Эффективность такого консультирования — до 20% пациентов с проблемным потреблением алкоголя после МК сокращают или даже прекращают употребление алкоголя. Маршрутизация пациента с проблемным потреблением ПАВ и (или) риском их развития после их выявления врачами в первичном звене- направление для углубленного консультирования в Центры здоровья, кабинеты медицинской профилактики, Школы здоровья, и лишь затем к врачу психиатру-наркологу.
В рамках пилотного проекта с сентября 2017 года по сегодняшний день в поликлинических отделениях №34 Петроградского района и №107 Красногвардейского района был организован регулярный прием медицинского психолога для проведения мотивационного консультирования пациентов поликлиник. Реализация мероприятий по проекту «Дорожная карта» в СПб ГБУЗ «Городская наркологическая больница» показала свою эффективность. Впервые специалистами в области профилактики наркологических расстройств первичного звена здравоохранения проводится мотивационное консультирование лиц с риском развития наркологических расстройств. У части лиц с риском наркологических расстройств, направленных из поликлиник, врачи психиатры-наркологи устанавливают диагнозы наркологических расстройств, что повышает раннюю их выявляемость и снижает риски тяжелых последствий.
Актуальные задачи реализации мероприятий по внедрению скрининга и профилактического консультирования для лиц с пагубным потреблением алкоголя в медицинских организациях первичного звена здравоохранения на сегодняшний день — повышение наркологической грамотности врачей, обучение навыкам мотивационного консультирования, расчет затрат рабочего времени врача по проведению скрининга и консультирования, корректировка «Дорожной карты» с учетом накопленного опыта.