Аудиологический скрининг в КЗР детской поликлиники

15 апреля в Городском центре медицинской профилактики для педиатров, медицинских сестер кабинетов здорового ребенка детских поликлиник состоялся семинар «Нарушения слуха у новорожденных: как поставить диагноз и что делать дальше?», который провел Туфатулин Газиз Шарифович, к.м.н., главный врач СПб ГКУЗ «Детский городской сурдологический центр», ассистент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.
Слух играет огромную роль в жизни человека. С помощью слуха человек воспринимает звуки, ориентируется в пространстве, воспринимает материнскую речь. Снижение слуха у детей вызывает нарушение развития речи, глухой ребенок без слухопротезирования и специальных сурдопедагогических занятий становится немым. Очень важно, как можно раньше выявить нарушения слуха, особенно у ребенка, чтобы наиболее эффективно помочь ему. Раннее выявление нарушения слуха – основа успешного развития ребенка. От 1 до 3 детей на 1000 рождаются с нарушением слуха. Установлено, что лишь 50% детей с нарушениями слуха имеют факторы риска по тугоухости. 80% детей с нарушениями слуха имеют слышащих родителей.
Распространенность тугоухости на первом году жизни составляет 0,2–0,4%, от 1 до 4 лет — 1%, от 5 до 9 лет — 1,5%, у детей старше 10 лет — до 1,9%. До 60% случаев нарушений слуха может быть предотвращено. В мире живут 34 миллиона детей с инвалидизирующей потерей слуха.
Развитие у ребенка способности понимать речь и говорить, развитие мышления основано на его возможности слышать речь окружающих людей. Даже небольшое снижение слуха у ребенка приводит к трудностям восприятия речи, нарушению формирования слуховых и речевых центров мозга, развитию речи, трудностям обучения в школе. Развитие слуховых и речевых центров мозга происходит особенно интенсивно в первые два года жизни, что делает раннее выявление патологии слуха важнейшим этапом программы помощи детям со слуховыми нарушениями. Доказано, что при нарушениях слуха у детей наиболее эффективной оказывается помощь, начатая не позднее 6 месяцев жизни. Поэтому выявление и последующая диагностика нарушения слуха должны быть проведены путем аудиологического скрининга новорожденных в роддоме и в первые три месяца жизни ребенка в детской поликлинике. «Золотой стандарт» диагностики и реабилитации детей с нарушением слуха: до 1месяца – должны быть завершены все процедуры аудиологического скрининга (роддом, поликлиника); до 3 месяцев – должен быть поставлен точный диагноз в сурдоцентре; до 6 месяцев — должна быть начата реабилитация слуха (слухопротезирование, психолого-педагогическая коррекция). В этом случае ребенок имеет все шансы на нормальное развитие к 5 годам.
Почему так важна ранняя диагностика слуха? Если диагноз поставлен до 3 месяцев, то при своевременном слухопротезировании, кохлеарной имплантации произойдет близкое к физиологическому созревание слуховых и речевых зон коры головного мозга и проводящих путей, будет нормальное развитие речи, что позволит обучение в массовой школе. В дальнейшем — широкие возможности выбора профессии, социализации, создания семьи. Формально – «ребенок с ограниченными возможностями по слуху», фактически -ребенок с неограниченными возможностями по жизни. Поздняя диагностика – после 2-3 лет: это позднее слухопротезирование и кохлеарная имплантация; пропускается критический период созревания слуховых и речевых зон коры головного мозга и проводящих путей; происходит задержка слухоречевого развития, иногда – возможность общения только жестами; обучение в коррекционной школе; в дальнейшем — ограниченный выбор профессий, социальные и психологические проблемы и ограниченные возможности по слуху.
Проведение широкомасштабного аудиоскрининга еще и экономически выгодно, так рубль, инвестированный в диагностику и реабилитацию нарушений слуха, через 10 лет принесет 16. Если хотя бы половина детей с тугоухостью, выявленной в результате аудиологического скрининга, получит соответствующую раннюю помощь, то затраты на внедрение скрининга окупятся уже через 10 лет.
Каковы же критерии качества системы аудиологического скрининга новорожденных? Охват первичным обследованием не менее 95% новорожденных до 1 месяца; полное аудиологическое исследование не менее 90% детей в возрасте до 3 месяцев; число детей с положительным результатом скрининга на первом его этапе не должно превышать 4%; число ложноположительных результатов должно составлять менее 3% при полном отсутствии ложноотрицательных результатов.
Газиз Шарифович подробно рассказал, как проводится скрининг в России с использованием объективного метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ). В Санкт-Петербурге для этой цели родильные дома и детские поликлиники оснащены специальными приборами. Программа скрининга включает 2 этапа. 1 этап (выявление детей с подозрением на наличие нарушений слуха) – проводится в роддомах у всех новорожденных в возрасте 3-4 дней. У детей в возрасте 4-6 недель проводится обследование в детской поликлинике, если оно не проводилось в роддоме. 2 этап (диагностический) – проводится в Детском городском сурдологическом центре (ДГСЦ) в возрасте до 3 месяцев для детей, имеющих негативные результаты обследования на 2-ом этапе, а также всех детей, имеющих факторы риска по тугоухости.
Факторы риска по тугоухости:
· Отягощенная наследственность по слуху
· Наличие генетических синдромов
· Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности
· Токсикозы беременности
· Тяжелая гипоксия (кислородное голодание) плода
· Асфиксия новорожденного
· Недоношенность (менее 36 недель) или переношенность (более 42 недель гестации).
· Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении (менее 1500 г).
· Врожденная патология челюстно-лицевого скелета
· Внутричерепная родовая травма
· Внутричерепное кровоизлияние или ишемия
· Гемолитическая болезнь новорожденного (желтуха)
· Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов, способных оказать негативное влияние на слух
Дополнительные факторы риска: лечение в реанимации более 48 ч., внутриутробные инфекции.
Универсальный скрининг новорожденных и детей первого года жизни проводят медицинские работники родовспомогательных учреждений, детских поликлиник, прошедшие специальное обучение. Сведения о проведении и результатах первого этапа скрининга вносятся в историю родов и историю развития ребенка, и передаются в ДГСЦ. Выявленные дети с подозрением на наличие нарушения слуха должны направляться в ДГСЦ, специалисты которого проводят углубленное диагностическое обследование слуха у ребенка.
Отдельно докладчик остановился на влиянии цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) на возникновение нарушений слуха. У 10% детей с врожденной и у 35% с отсроченной тугоухостью была верифицирована ЦМВИ. Частота встречаемости тугоухости при ЦМВИ – 10-15%: 30-40% при острой форме, 5-10% – при латентной.
Среди всех случаев сенсоневральной тугоухости у детей на ЦМВ-этиологию приходится до 21%. Тугоухость развивается у каждого пятого внутриутробно инфицированного новорожденного. Тугоухость может развиваться сразу или отсроченно, вплоть до 5-6 лет, может поражаться как рецепторный аппарат улитки, так и центральные отделы слухового анализатора
Важно убедить родителей не пренебрегать рекомендацией педиатра посетить сурдолога. Во-первых, в первые полгода достоверно убедиться, что ребенок отреагировал именно на звук бывает сложно. Во-вторых, часть детей с выраженной тугоухостью и даже глухотой реагирует на громкие звуки или на вибрацию, возникающую вместе со звуком. В-третьих, дети со средними потерями слуха хорошо реагируют на голос человека, окружающие звуки на близком расстоянии, потому что слышат низко частотные звуки (в речи — гласные) и совсем не слышат высокочастотные звуки (согласные).. Если не выявить такое снижение тугоухости в младенчестве и своевременно не начать реабилитационные мероприятия, то у ребенка будет задержка и нарушение развития речи. Важно иметь в виду, что использование при скрининге новорожденных только метода регистрации ВОАЭ не позволяет своевременно выявлять нарушения слуха по типу слуховой нейропатии, особенно часто встречающегося у недоношенных детей и у детей с неонатальной желтухой. Только обследование в сурдоцентре поможет обнаружить этот тип нарушения слуха.
Установлено, что у 2-3 детей из тысячи нарушение слуха развивается в течение первого года жизни. Поэтому при наличии у ребенка плохих реакций на звуки и/или задержки речевого развития (ребенок не говорит слов в возрасте 1,5-2-х лет или начал говорить их после 2-х лет, ребенок не говорит 2-х словных предложений в возрасте 2-х лет или начал говорить после 2,5 лет) он также должен быть направлен в детский сурдологический центр для комплексного обследования слуха.
Как заподозрить снижение слуха у ребенка дошкольного возраста (4-7 лет)? Ребенок произносит слова неправильно, даже если вы его поправляете, занятия с логопедом малоэффективны. У него ограниченный словарь (100-150 слов). Он не может определить источник звука, часто переспрашивает, не понимает смысл сказки или мультфильма, просит сделать телевизор громче, не отвечает на вопросы, не реагирует на имя особенно в шуме, предпочитает подойти/прислониться ушком к источнику звука.
Как заподозрить снижение слуха у ребенка школьного возраста? Если у него низкая успеваемость, особенно по русскому языку и литературе, ему сложно даются иностранные языки, он не распознает интонацию. Некорригируемые логопедические проблемы, утомляемость после школы, головная боль, замкнутость, ребенок избегает общения в шуме, высокая громкость в наушниках, на компьютере, стремление видеть лицо собеседника, слушать определенным ухом- все это должно насторожить родителей.
При выявлении у ребенка, по результатам комплексного диагностического обследования, типа нарушения слуха и его степени, назначается лечение, слухопротезирование слуховыми аппаратами и занятия с сурдопедагогом. При глухоте возможно проведение операции кохлеарной имплантации.
В заключение докладчик рассказал о результатах аудита I этапа аудиологического скрининга и направлениях развития этой системы в Санкт-Петербурге.