14 февраля в СПб ГКУЗ «Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» для медицинских работников учреждений здравоохранения взрослой сети состоялась конференция, посвященная Всемирному дню борьбы против рака.
С приветственным словом к участникам конференции обратился директор СПб ГКУЗ «Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» Бережной Андрей Владимирович. Он отметил заслуги диспансеризации в положительной динамике выявления онкозаболеваний на 1-2 стадии и пятилетней выживаемости в Санкт-Петербурге.
Открыл работу конференции доклад «Колоректальный рак. Основные аспекты» врача-онколога отделения онкологии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПБ ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Архипченко Тимура Александровича. В понятие рака толстой кишки (РТК) входят рак ободочной кишки (РОК) и рак прямой кишки (РПК). Отдельно классифицирован рак анального канала. РТК сейчас наиболее прогрессирующий в плане роста заболеваемости рак. Из 800 тысяч пациентов в мире, у которых регистрируют РТК, 440 тысяч умирают. РТК занимает 4 место в мире среди злокачественных опухолей (ЗО). Ежегодно в России регистрируют более 57 тысяч новых случаев РТК-11,3 % от всех ЗО. В 2020 г. в РФ умерло 37111 больных РТК. На учете в РФ состоят более 230 тысяч больных РТК. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируют более 2,7 тысяч случаев первичного РТК. С 1990 г. прирост заболеваемости РТК составил 16,2% у мужчин и 6,6% у женщин. В СПБ ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» ежегодно проводятся более 46 тысяч плановых госпитализаций и более 18 тысяч хирургических вмешательств. Если говорить о некоторых аспектах этиопатогенеза, то в 5-10% случаев РТК развивается при «семейном» раке, наследуемом по доминантному типу. Скрининг лиц с наследственным неполипозным раком позволяет выявить его в 20-30 раз чаще, чем у общей популяции того же возраста. Соматические мутации накапливаются всю жизнь. Зародышевые мутации отмечены при наследственном неполипозном раке толстой кишки (ННРТК).
К факторам риска РТК относится возраст — лица обоего пола старше 50 лет; риск удваивается каждые 10 лет. Наличие в семейном анамнезе родственников первой линии, болевших КРР, увеличивают риск заболеваемости в 2 раза. Также перенесенный КРР ранее. Язвенный колит и болезнь Крона. Неполипозный наследственный КРР.
Семейный полипоз. К факторам риска КРР можно отнести малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление (чем-либо); много жареного мяса в рационе, недостаток клетчатки.
Скрининг КРР показан всем мужчинам и женщинам после 50 лет с факторами риска: колоноскопия 1 раз в 2-3 года; ирригоскопия 1 раз в 5 лет; виртуальная колоноскопия. Методы скрининга: диспансеризация, ежегодное исследование кала на скрытую кровь. Проведение ВКС при положительной реакции на кровь в кале — это 60% выявляемости облигатных предраков и рака.
Риск возникновения РТК при колите с длительностью заболевания до 5 лет составил от 0 до 5 %, до 15 лет — 1,4—12 %, до 20 лет — 5,2-30 %, особенно высок риск у страдающих язвенным колитом в течение 30 лет и более — 8,7—50 %. При болезни Крона частота заболевания ниже, чем при язвенном колите, и колеблется в пределах от 0,4—2,4 до 4—26,6 %.
Симптомы РТК многообразны и связаны с локализацией. При раке правой половины ободочной кишки ведущие симптомы: токсико-анемический, воспалительный, паранеопластический. Что касается алгоритма обследования при РТК. Это сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование, в т.ч. пальцевое ректальное исследование; лабораторный контроль. Далее идет верификация и оценка распространенности – ВКС / ЭГДС, КТ / МРТ. Золотой стандарт обследования — ВКС с биопсией и верификацией соответственно.
Ранний РТК своих симптомов со стороны кишки не имеет. Он протекает на фоне другой патологии. Ранний рак выявляется: при скрининге группы риска; при обследовании по ДМС; при поиске причин похудания, анемии; при ПМО в рамках комплексного обследования.
Докладчик остановился на составе и роли мультидисциплинарной комиссии в определении стадирования, решения о тактике лечения (НАПХТ, ХЛТ, операция); на проблемах при маршрутиризации больных; на основных принципах лечения РТК и РПК в зависимости от стадии.
РТК / РПК — заболевание с тенденцией к увеличению числа больных. Скрининг позволит выявлять ранние формы заболевания, улучшить прогноз и снизить летальность. Заниматься скринингом должны участковые врачи, врачи общей практики, гастроэнтерологи и районные онкологи. При выявлении РТК / РПК пациент должен быть направлен в специализированные медицинские учреждения.
О ранней диагностике злокачественных опухолей кожи рассказал в своем выступлении заведующий отделением опухолей костей, мягких тканей и отделения опухолей кожи СПБ ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер, врач-онколог Мусатов Константин Юрьевич. Заболеваемость меланомой возрастает более высокими темпами по сравнению с любыми другими ЗНО — в два раза каждые десять лет. В России прирост за 10 лет составил 31,68%. Это третий показатель после щитовидной железы и прямой кишки. Средний возраст заболевания меланомой в России — 62 года, средний возраст смерти от меланомы в России — 66 лет. Каковы причины позднего обращения пациентов к специалистам? Малая грамотность населения, длительное бессимптомное течение, появление симптомов (жалоб) при уже «продвинутой» стадии опухоли с неблагоприятными факторами риска прогрессирования, дефекты на этапе первичного обращения.
Задачами вторичной профилактики и ранней диагностики является: повышение выживаемости; снижение инвалидизации и сохранение высокого качества жизни;
снижение нагрузки на здравоохранение за счет уменьшения стоимости лечения;
сохранение для государства трудоспособного населения.
Для выявления меланомы кожи на ранних стадиях, следует понимать, что определяет ее стадию, какие особенности характерны для последовательных этапов ее развития. Заподозрить меланому может любой врач при осмотре кожных покровов.
Факторы риска меланомы: генетика (тип кожи I -очень светлая, крайне высокая чувствительность к солнцу, почти всегда возникают солнечные ожоги, почти никогда не возникает загар и тип кожи II – светлая, высокая чувствительность к солнцу, обычно возникают солнечные ожоги, еле заметный загар); избыточная солнечная инсоляция ;
эпизоды солнечных ожогов, особенно в детстве; посещения солярия; семейный анамнез;
наличие меланомы в анамнезе; наследуемые мутации; диспластический невус-синдром.
Формы меланомы: лентиго-меланома (10-20%), это ранняя стадия, результат УФО, в основном это открытые участки тела (лицо, руки); веснушки, меланоз Дюбрея – облигатный предрак; поверхностно-распространяющаяся меланома (60-70%), часто закрытые участки тела; узловая меланома (15-20%).
Диспластический невус–коричневое пятно с часто неравномерной пигментацией. Могут появляться в течение всей жизни. Есть вероятность развития меланомы (месяцы, годы). Диспластический невус-синдром– высокий риск меланомы, необходима диспансеризация. Базальноклеточный рак кожи -наиболее распространенный рак кожи с крайне редким метастазированием. В 70% случаев поражение идет на лице, в15% — туловище. Факторы риска: длительное УФО (работа на открытом воздухе), тип кожи I, пожилой и старческий возраст (как следствие длительного УФО); ионизирующее излучение; семейный анамнез, генетика. Плоскоклеточный рак кожи составляет 20% всех немеланомных ЗНО кожи. Карцинома из клеток Меркеля -редкая агрессивная нейроэндокринная опухоль. Для диагностики ЗНО кожи целесообразно проводить самообследование 1 раз в месяц. Для этого используется «правило ABCDE»:A – asymmetry – асимметрия, B – border – неровные контуры, C – color changes – неоднородность пигментации, D – diameter – диаметр более 6мм, E – evolving – изменения во времени. Врач производит осмотр всего тела, даже если жалобы на конкретную «родинку», надо осмотреть целиком (могут быть синхронные опухоли, пациента может беспокоить доброкачественное изменение, в то время, как ЗНО не замечает). Методы диагностики -последовательная цифровая дерматоскопия, сиаскопия.
Если заподозрили меланому, надо сразу «пошире иссечь». При подозрении на злокачественную опухоль необходима консультация онколога.
Целевые группы для вторичной профилактики: пожилые люди, пациенты на иммуносупрессивной терапии, повышенное УФО, тип кожи I по Fitzpatrick, личный или семейный анамнез меланомы, работа под открытым солнцем,
пациенты с актиническим кератозом, меланозом Дюбрея.
Говоря о ранней диагностике и вторичной профилактике невозможно не сказать о первичной профилактике – это меры, направленные на изменение поведенческих и культурных особенностей, являющихся факторами риска:
Меланома реже, чем БКР, но смертность выше – важная проблема раннего выявления.
Первичная профилактика -Избегать солнечной инсоляции в пиковые часы солнечной активности (с 11ч до 15ч); носить закрытую одежду с высоким индексом защиты (UPF – UV protection factor), широкополую шляпу, кепку, солнечные очки; применять солнцезащитный крем широкого спектра (как UVB, так и UVA) SPF 50+.
Государственная политика в области ЗНО кожи. Программы обучения с целью изменения поведения (уменьшение воздействия УФО). Повышение роли родителей в формировании поведения детей в отношении солнца. Отказ от солярия. Чем моложе возраст регулярного посещения солярия – тем выше риск ЗНО кожи. Осведомленность широкого круга практикующих врачей ведет к ранней выявляемости злокачественных опухолей кожи и, следовательно, к уменьшению смертности от данных заболеваний.
Опытом работы ЦАОП Петроградского района по оказанию медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями поделился заведующий ЦАОП, врач-онколог Мельников Алексей Павлович. Он рассказал о структуре, об оснащении, о работе отделений ЦАОП. Задачи создания ЦАОП в Петроградском районе: улучшение качества диагностики и лечения онкологических заболеваний; централизованное направление пациентов онкологического профиля в одно медицинское учреждение для установки диагноза, лечения, наблюдения. Основные функции ЦАОП: диагностика онкологических заболеваний; проведение противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием в соответствии с решением консилиума, проведенного в онкологическом диспансере; осуществление оценки эффективности и переносимости проводимого лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; осуществление диспансерного наблюдения за больными с онкологическими заболеваниями; лечение больных с онкологическими заболеваниями специалистами паллиативной помощи; анализ причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях.
Докладчик рассказал о том, с какими проблемами столкнулись сотрудники ЦАОП с момента открытия, как организована работа на данный момент, о путях решения проблем. Об организации взаимодействия между поликлиниками Петроградского района и ЦАОП Петроградского района для формирования маршрута пациента при подозрении на злокачественное новообразование до установки диагноза, о планах работы по взаимодействию поликлиник с ЦАОП в рамках диспансеризации.