Диабет и артериальная гипертензия

Людмила Николаевна Дегтярёва, к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СЗГМУ им. И.И.Мечникова
Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением и дисфункцией органов-мишеней, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Классификация
Различают сахарный диабет первого и второго типа, гестационный сахарный диабет, другие неспецифические виды сахарного диабета. Первый тип, так называемый, «инсулинозависимый», когда поджелудочная железа производит недостаточное количество инсулина или совсем его не вырабатывает. Его развитие часто бывает очень стремительным и без адекватного и своевременного лечения приводит к смерти. Второй тип — «инсулиннезависимый», когда производство инсулина поджелудочной железой лишь немного снижено, но клетки не способны эффективно реагировать на инсулин (резистентность к инсулину).
Предиабет — состояние, когда показатели глюкозы в крови имеют промежуточное значение между нормальными и повышенным при сахарном диабете 2 типа. Предиабет характеризуется нарушением гликемии натощак и/или нарушением толерантности к глюкозе. Пациенты с предиабетом имеют повышенный риск развития в будущем сахарного диабета 2 типа. В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1(гликированный гемоглобин) для диагностики СД. Нормальным считается уровень НbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). В качестве диагностического критерия СД выбран уровень НbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).
Задачи лечения сахарного диабета – предотвратить осложнения и оптимизировать качество жизни пациента. Цель терапии сахарного диабета –снижение уровня глюкозы в крови до показателей как можно больше приближенных к норме при условии безопасности.
Осложнения
Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, дающим множество осложнений и высокий процент ранней инвалидизации. К острым осложнениям относят диабетическую кому, к хроническим — диабетическую ретинопатию, диабетическую нефропатию, нейропатию, синдром диабетической стопы, атеросклероз.
Особое место занимает спе­цифичное сосудистое осложне­ние сахарного диабета — диабетическая ретинопатия, которая является основной причиной слепоты у лиц трудоспособного возраста. Риск развития диабетичес­кой ретинопатии зависит в основном от типа, длительности и компенсации сахарного диабета. Основные принципы лечения диабетической ре­тинопатии – максимально стабильная компен­сация сахарного диабета, артериального давления, липидного обмена.
Диабетическая нефропатия — поражение почечных сосудов с нарушением функций почек и развитием почечной недостаточности. По мере прогрессирования болезни, почки не могут должным образом очищать и фильтровать кровь. В таких случаях пациент нуждается в диализе, а в отдельных случаях требуется пересадка почки.
Симптомы диабетической нейропатии зависят от стадии заболевания. Первую стадию трудно распознать. Больных ничего не беспокоит, тем не менее уже имеются начальные изменения в нервных тканях: снижается чувствительность на воздействие температуры, боли, вибрации. На второй стадии выделяют несколько форм нейропатии. Острая болевая форма характеризуется периодическим возникновением болевых ощущений разной интенсивности в разных частях тела, возникают также нарушения чувствительности. При хронической болевой форме пациент ощущает покалывание, жжение, снижение чувствительности, онемение, боли практически в любой зоне тела, главным образом в ногах. При безболевой форме больные жалуются на онемение и снижение чувствительности в основном в области стоп. Амиотрофическая форма характеризуется тем, что кроме болевых ощущений и онемения в нижних конечностях, проявляются мышечная слабость и тяжесть во время ходьбы. На третьей стадии на кожном покрове (главным образом нижних конечностей) возникают язвенные поражения.
Синдром диабетической стопы в подавляющем большинстве случаев развивается у пациентов с диабетом второго типа и характеризуется нарушением кровообращения нижних конечностей, болями в икроножных мышцах, трофическими язвами, разрушением костей и суставов стоп.
Атеросклероз наблюдается у пациентов, больных диабетом первого и второго типа. Это болезнь кровеносных сосудов, характеризующаяся сужением и склерозированием артерий. Кровообращение при этом уменьшается, что может привести к повреждению нервов и других тканей. Неблагоприятными последствиями развития атеросклероза при сахарном диабете являются ранняя ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и гангрена конечностей. 
Подход к лечению осложнений должен быть комплексным и включать в себя медикаментозное лечение, контроль гипергликемии, дислипидемии, артериального давления, устранение факторов риска, коррекцию образа жизни.
Взаимосвязь
При артериальной гипертензии отмечается повышение риска возникновения всех этих осложнений диабета. Это связано с тем, что при гипертензии отмечается сужение артерий, а, кроме того, склонность к развитию атеросклероза. Артериальная гипертензия - важный фактор риска развития серьезных осложнений сахарного диабета. Сам сахарный диабет также является предрасполагающим фактором к артериальной гипертензии, так как при этом заболевании отмечается поражение артерий и, в особенности, мелких артерий — артериол, что способствует отложению в них атеросклеротических бляшек. В свою очередь атеросклероз при отсутствии должного внимания к нему и адекватного лечения может значительно повышать риск развития артериальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца (в виде стенокардии и инфаркта миокарда) и инсультов. Поэтому так важно больным с сахарным диабетом контролировать свое АД.
Правила измерения АД
АД лучше измерять на плече. Размеры манжетки и ее полости для нагнетания воздуха должны быть адаптированы к окружности руки. Измерению АД всегда должно сопутствовать измерение частоты сердечных сокращений, так как ЧСС в покое является независимым предиктором развития сердечно-сосудистой заболеваний и смерти при ряде заболеваний, включая АГ.
Факторы риска развития АГ
Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин); ранняя менопауза; курение; дислипидемии (общий холестерин >4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или холестерин липопротеинов низкой плотности >3,0 ммоль/л (115 мг/дл); частота сердечных сокращений более 80 уд в мин.; глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102– 125 мг/дл); нарушение толерантности к глюкозе 7,8 — 11,0 ммоль/л; уровень мочевой кислоты; ожирение (индекс массы тела (ИМТ ≥30 кг/м2); абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин); психосоциальные и экономические факторы; семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ранее 55 лет у мужчин, и 65 у женщин).
Немедикаментозные методы коррекции АГ
Больным с сахарным диабетом для профилактики возникновения артериальной гипертензии, а также осложнений диабета, рекомендуется соблюдать диету, предписанную врачом. Ограничить потребление соли до 5 г в сутки. Отказаться от курения. Ограничить потребление алкоголя. Увеличить потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла). Уменьшить потребление красного мяса. Употреблять молочные продукты с низким содержанием жира. Контролировать массу тела — поддерживать здоровый ИМТ (20-25 кг/м2) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин). Выполнять регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 минут умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю). Физические нагрузки определяются возрастом, исходной активностью, сопутствующими заболеваниями. Желательно, чтобы они были ежедневные, однотипные, адекватные.