24 марта в Музее гигиены Городского центра медицинской профилактики стартовал проект «Твое здоровье – в твоих руках». Созданный Российским Красным Крестом при поддержке «Партнерства Лили по борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью», этот фотопроект призван привлечь внимание населения к проблеме туберкулеза.

Это единственный благотворительный социальный проект, рассказывающий языком современного фотоискусства о заболевании. Первая выставка, организованная в Политехническом музее в Москве, состоялась в 2009 году и была приурочена к Всемирному дню борьбы с туберкулезом. В рамках проекта известные люди нашей страны – звезды шоу-бизнеса, политики, общественные деятели, писатели, спортсмены, журналисты, выступили с призывом «Твое здоровье – в твоих руках».  Они сфотографировались со своими рентгенограммами в руках и на собственном примере показали значимость своевременной диагностики и профилактики заболевания. Выставка была проведена более чем в 40 регионах России. Сейчас в этом проекте приняли участие известные жители Санкт-Петербурга – депутаты Законодательного собрания, руководители Комитетов Администрации города, известные актеры, главные врачи крупнейших лечебных учреждений города, журналисты. Девиз этой фотовыставки –«Просветись!».

На пресс-конференции, состоявшейся после торжественного открытия выставки, со вступительным словом  выступил участник проекта, директор Городского центра медицинской профилактики Владимир Евгеньевич Жолобов: « Известно, что  этот благотворительный проект существует в течение длительного времени — с 2009 года. На мой взгляд, он хорош тем, что не через запугивание, а через положительные эмоции, в данном случае через фотоискусство, которое стучится в сердца людей,  заставляет их подумать о своем здоровье. Это очень креативный проект, понятный молодежи. Очень важно, что на участие в этом проекте откликнулись известные люди нашего города. Символично, что эта выставка проходит у нас в Городском центре медицинской профилактики, которому скоро будет сто лет.  С этой экспозицией познакомятся все посетители нашего Центра и Музея гигиены. Будем надеяться, что эта выставка будет иметь продолжение в городе».

Депутат Законодательного Собрания, председатель комиссии по здравоохранению и социальной политике Елена Юрьевна Кисилева говорила о том, что работа Законодательного собрания — писать законы и контролировать их исполнение, в том числе и в сфере здравоохранения. Зачастую, обсуждая законы, мы говорим о просветительстве. Сегодня достаточно часто поднимаем вопрос о социальной рекламе. Петербург — огромный город, который имеет свои особенности – большую плотность населения, причем разного, серьезную миграцию. Наш огромный мегаполис – зона больших рисков, в том числе медицинских, и в частности, туберкулеза. Просветительство имеет на сегодня огромное значение. Но часто мы все говорим одно и то же избитыми штампами. Это пустая работа. Поэтому хочется отметить нестандартность подхода к профилактике туберкулеза в этом проекте. Он интересен, в первую очередь молодежи, благодаря понятному и позитивному подходу к проблеме. Было бы актуально, чтобы эта выставка стала передвижной и ее посмотрело как можно больше горожан.

Заместитель председателя Комитета по здравоохранению Татьяна Николаевна Засухина отметила, что дата открытия выставки была выбрана не случайно — 24 марта – Всемирный день борьбы с туберкулезом. Само слово «всемирный» говорит о том, что проблема туберкулеза существует во всем мире. И Россия, и наш город не исключение. В Санкт-Петербурге развиты миграционные процессы, поэтому тема для нас остается актуальной. Ситуация, как в целом в России, так и в нашем городе, за последние годы улучшилась – снизились показатели смертности от туберкулеза. Мы выполняем задачи «Дорожной карты». В Петербурге в течение многих лет действует специальная программа по совершенствованию медицинской помощи пациентам, страдающим туберкулезом. Главным методом профилактики туберкулеза среди взрослого населения на сегодня остается флюорографическое обследование. Все наши городские поликлиники оснащены современными цифровыми малодозными флюорографическими установками. У нас есть  передвижные флюоростанции, которые ездят по районам и предприятиям. Призываю всех петербуржцев, как минимум, раз в два года проходить флюорографию и обязательно приходить на диспансеризацию.

Советник вице-губернатора СПб Арфения Николаевна Тер-Минасова напомнила о важности профилактики туберкулеза. Это исторически сложившаяся традиция, которая начиналась еще со времен императрицы Александры Федоровны, когда собирались пожертвования на обустройство туберкулезных клиник и санаториев, проводилась массовая просветительская работа. Спустя много лет эта традиция поддерживается и данная акция «Твое здоровье – в твоих руках», которая служит проявлением солидарности с теми, кто заболел туберкулезом, служит пропагандой профилактики и ранней диагностики туберкулеза.

Главный врач Городского клинического онкологического диспансера Георгий Моисеевич Манихас сказал, что данная акция – наше конкретное действие против заболевания. Спасибо людям искусства, которые обратили внимание на эту проблему. Надо постоянно напоминать людям о том, что каждый должен сам заботиться о своем здоровье. Данная фотовыставка служит таким напоминанием.

Директор по работе с общественными и государственными организациями компании Лили в России  Ольга Васильевна Морозова рассказала, что эта выставка – часть большого проекта по просвещению и разработке новых лекарств для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Этим благотворительным проектом мы выполняем свою миссию социально ответственной компании.

Участник проекта, член Союза художников Росси, автор серии картин «Вдохнуть и не дышать» Полина Синяткина говорила о собственном опыте преодоления болезни: «Я провела в туберкулезной больнице более полугода и покинула ее с серией новых работ, рассказывающих истории людей, которые борются с болезнью. Мы не умеем достойно говорить о туберкулезе. Больные бояться говорить о своей болезни. А ведь от туберкулеза никто не застрахован. Надо сломать тишину, рассказывать о профилактике, лечении и преодолении заболевания. 50% средств от продажи моих картин идут на борьбу с туберкулезом».

Председатель  СПб регионального отделения Российского Красного Креста Татьяна Леонидовна Линева остановилась на актуальности проблемы. Туберкулез — одна из 10 основных причин смерти в мире. Туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ-инфекции. Необходимо донести до людей актуальность  проблемы туберкулеза.  Без активной пропаганды профилактики туберкулез победить невозможно. И этот социальный фотопроект, не имеющий аналогов в мире, должен нацелить людей на заботу о своем здоровье, побудить их заняться профилактикой, сделать флюорографию.

20 марта в Городском центре медицинской профилактики для заведующих и участковых педиатров детских поликлиник и поликлинических отделений, педагогов образовательных организаций состоялась  конференция «Вопросы профилактики туберкулёза у детей», организованная в рамках Дня борьбы с туберкулезом.

С докладом «Раннее выявление туберкулезной инфекции у детей» выступила  д.м.н., профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии  ГБОУ ВПО  «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Марина Эдуардовна Лозовская. Она отметила, что в настоящее время у населения сложилось мнение о том, что туберкулез не опасен, что его у нас нет, что он давно побежден. «К сожалению, это не так. Туберкулез повержен, но не побежден».

Отцом научной фтизиатрии является Роберт Кох, открывший в 1812 году возбудитель туберкулеза, названный «палочкой Коха».

В крайних точках нашей страны заболеваемость туберкулезом крайние высока, а в центральной части она ниже. Если говорить о Санкт-Петербурге, то  сегодня она несколько выше, чем по России, за счет хорошей выявляемости заболевания у детей на ранних стадиях. В прошлом году в нашем городе заболели туберкулезом 99 детей. А показатель подросткового туберкулеза у нас в городе ниже, чем по России. В 2016 году  у 26 подростков 15-17 лет был обнаружен туберкулез, из них 8 – иногородние. Надо отметить, что подростки болеют очень тяжело. По-прежнему высоким остается показатель инфицированности.

Задача профилактической работы – предупредить или обнаружить туберкулез на ранней стадии. Эта работа держится на «трех китах»: выявление по контакту, массовая туберкулинодиагностика, работа с поликлиническими группами риска. В настоящее время появились новые возможности для диагностики туберкулеза, в частности, диаскинтест. Но в тоже время остается высоким процент детей, которым никакой диагностики не проводится из-за отказа родителей. Необходимо шире вести с ними разъяснительную работу.

Марина Эдуардовна рассказала об истории туберкулинодиагностики, о пробах Пирке и Манту, о сложностях оценки пробе Манту и факторах, влияющих на ее выраженность, о  вакцине БЦЖ, о препаратах для иммунодиагностики, о создании диаскинтеста и о том, что общая сеть готовится к переходу на этот тест, о работе в очагах инфекции с детьми и выявлении неизвестных контактов.

Сегодня детей обследуют в два этапа. На первом проводится проба Манту. Если она положительная, то  ребенок направляется к фтизиатру. На втором этапе проводится диаскинтест. В отношении туберкулеза очень показательна компьютерная томография. Если мама отказывается от диагностики, то ребенка направляют на консультацию к фтизиатру. Только он может дать заключение на посещение детского учреждения.

Лектор рассказала о методах санаторной реабилитации, о Санкт-Петербургских санаториях для детей и подростков.

«Профилактика туберкулеза у детей» — тема выступления второго докладчика — к.м.н., доцента кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Геннадия Андреевича Степанова. Профилактика есть двух видов – специфическая и неспецифическая (санитарная, социальная). К первой относится химиопрофилактика, превентивное лечение – прием  противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения заболевания и прививки БЦЖ.  Вакцинация проводится в роддоме на третий – седьмой день жизни и ревакцинация в семь лет. Прививки БЦЖ занимают ведущее место в профилактике туберкулеза у детей. В настоящее время вакцинация обязательна в 70 странах мира и рекомендована в 118. Цель таких прививок — создание у ребенка искусственного иммунитета, повышающего устойчивость к инфекции. Иммунитет после прививок держится около десяти лет. Лектор подробно остановился на характеристике вакцины БЦЖ и осложнениях после прививки, на технике проведения прививки, на противопоказаниях к вакцинации новорожденных и ревакцинации, на алгоритме действия педиатра при выявлении осложнений.

О выявлении, диагностике, верификации, эпидемиологии и лечении костно-суставного туберкулёза у детей рассказал к.м.н., старший научный сотрудник отделения хирургии и ортопедии ФБГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России Денис Борисович Маламашин. Туберкулез поражает все органы и системы организма. Ежегодно выявляются дети с костным туберкулезом. По распространенности заболевание делится на локальные поражения, распространенные, множественные, сочетанные. У детей преобладают локальные формы КСТ (остит, артрит, спондилит). Докладчик рассказал о локализации костных БЦЖ-осложнений на конкретных примерах и рентгеновских снимках, о лучевой дифференциальной диагностике КСТ, о радикальных операциях и химиотерапии при КСТ, о ведении, обучении восстановительном лечении и двигательной реабилитации после операции.

В Городском центре медицинской профилактики 13 марта 2017 года состоялось совещание главных врачей, заместителей главных врачей детских поликлиник и заведующих детскими поликлиническими отделениями детских и городских поликлиник «Итоги работы детских поликлиник по гигиеническому воспитанию населения по данным отчётов за 2016 год».

В одноимённом докладе Шарафилова Наталья Владимировна, к.м.н., врач по гигиеническому  воспитанию отметила, что в детских амбулаторных учреждениях создана система гигиенического воспитания, которая позволяет планомерно осуществлять санитарное просвещение детей, их родителей, педагогов. Основной задачей проводимой работы является формирование здоровье сберегающего поведения детей и родителей.

В детских поликлиниках и детских поликлинических отделениях (далее –ДП/ДПО) вопросы первичной профилактики заболеваний решаются, в первую очередь, в кабинетах здорового ребёнка, открытых в 67 из 78 ДП/ДПО. Школы молодой матери, организованные в этих кабинетах в прошедшем году посетили 43,0 % матерей, родивших детей в 2016 году.

Всего в ДП/ДПО открыто 12 видов школ здоровья, в том числе школы здорового образа жизни, школа профилактики табакокурения, школы отцов — для отцов новорождённых детей.

Активность массовой работы отражена в следующих показателях: проведено 297 акций, прочитано 13 762 лекции, проведено 185 723 беседы. Основная тематическая направленность массовых мероприятий – здоровый  образ жизни, удельный вес которых составляет  36,0%.

В заключении докладчик отметила: при планировании тематики мероприятий санитарного просвещения основной акцент необходимо делать на темы и мероприятия, которые формируют у детей здоровье сберегающее поведение. При планировании мероприятий по профилактике заболеваний необходимо основной акцент делать на профилактику неинфекционных заболеваний как превентивной меры их развития  в целях предупреждения заболеваемости, инвалидизации, смертности  во взрослом возрасте.

Заведующая Центром здоровья для детей СПб ГБУЗ «Детская городская поликлиника №51» Колпинского района Олейник Нина Анатольевна в докладе «Опыт работы Центра здоровья для детей СПб ГБУЗ «Детская городская поликлиника №51» Колпинского района. Тактические подходы к оценке здоровья детей» детально отразила организацию работы и тактические подходы к диагностике и применяемой тактике при работе с детьми.

Заведующий отделом координации организации гигиенического обучения и воспитания женщин и детей  ГЦМП  Заозерский Юрий Александрович в докладе «Табакокурение молодых матерей. Результаты опроса» представил интересные данные, полученные в результате проведённых опросов беременных женщин, медицинских работников, посетителей музея. Половина респондентов согласны с тем, что никотиновую зависимость по силе можно сравнить с героиновой зависимостью, 39,0% так не считают и 11,0% затрудняются с ответом. Выявлено значение первичных групп социализации, в частности семьи, при формировании отношения к курению: результаты анкетирования показали прямую зависимость между табакокурением родителей и детей.

В заключение совещания выступила Севостьянова Л.Д., заведующая Городским центром оценки прогнозирования здоровья матери и ребенка. Отметив положительные моменты в работе детских поликлиник Людмила Дмитриевна обратила внимание на необходимость усиления работы по гигиеническому воспитанию населения.

15 марта 2017 года в Городском центре медицинской профилактики прошла ежегодная конференция для медицинских работников учреждений  здравоохранения взрослой сети  на тему «Итоги работы поликлиник для взрослого населения по медицинской профилактике за 2016 год».

С основным докладом, посвященным анализу работы поликлиник для взрослого населения по медицинской профилактике за 2016 год, выступила к.м.н. заведующая отделом Городского центра медицинской профилактики Дровнина Софья Павловна. В докладе были подробно освещены все направления деятельности подразделений медицинской профилактики, проведен тщательный анализ структуры, кадрового состава службы, динамики основных статистических показателей, как на уровне города, так и по районам Санкт-Петербурга. Особое внимание было уделено вопросам  качества  и эффективности проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, совершенствованию индивидуальной, групповой и массовой профилактической работы среди населения, в частности проведения обучения пациентов в школах здоровья.

В выступлении акцентировано внимание на нерешенных проблемах по вопросам медицинской профилактики, необходимость дальнейшего совершенствования деятельности отделений и кабинетов медицинской профилактики, активизации работы по индивидуальному и групповому углубленному профилактическому консультированию граждан, имеющих хронические неинфекционные заболевания.

По обмену опытом работы на конференции выступили заведующая отделением медицинской профилактики ГБУЗ «Городская поликлиника № 102»  Кузнецова Наталья Ивановна и заведующая отделением медицинской профилактики ГБУЗ «Городская поликлиника №107» Петрова Ирина Сергеевна.

Кузнецова Н.И. рассказала об опыте работы кабинета медицинской профилактики по диспансерному наблюдению пациентов со 2 группой здоровья, уделив внимание основным показателям по диспансеризации, достигнутым в 2016 году и поделилась первыми положительными результатами проведения диспансеризации  в 2017 г. Кроме того, для участников конференции ей были подготовлены печатные информационные материалы по ведению медицинской документации, используемые в поликлинике № 102.

Петрова И.С.  в своем выступлении подробно рассказала об обучении пациентов в рамках проведения углубленного группового профилактического консультирования  по диспансеризации, ведь поликлиника № 107 является лидером в городе по числу организованных школ – 13 школ по разным нозологическим направлениям.  Докладчик представила сравнительный анализ работы школ для пациентов за 2013-2016 гг.

В конференции участвовало 72 человека – представители отделов здравоохранения районов и городских поликлиник.

14 марта в лектории «Университет здоровья» Городского центра медицинской профилактики состоялось занятие « Современные основы здорового питания», которое провела ассистент кафедры профилактической медицины и охраны здоровья  СЗГМУ им. И.И. Мечникова Ирина Михайловна Федотова.

Сегодня существует целая наука о питании – нутрициология, которая определяет питание как процесс поступления, переваривания, всасывания и усвоения в организме веществ, необходимых для покрытия его энергетических трат, построения и обновления тканей, регуляции функций.

Питание – один из важнейших факторов, определяющих здоровье населения. Здоровое питание имеет две составляющие – структура питания плюс безопасность. Если за безопасность продуктов питания ответственность несет государство и бизнес, то за  структуру питания отвечает сам человек.

История вопроса

Если вспомнить историю, то по поводу питания еще Гиппократ говорил: «Пища может быть лечебным средством,  а лекарство – пищей».  В античные времена и Аристотель, и Гален  выдвигали свои теории питания. В 20 веке появилась теория «сбалансированного» питания А.А.Покровского, которая предусматривала обеспечение организма всеми питательными веществами в оптимальных соотношениях. Он ввел понятие «фармакология питания». Теория «адекватного» питания А.М. Уголева (1986 г.) учитывала значение «балластных» веществ. Так же была популярна концепция «оптимального» питания П.В. Тутельяна, где говорилось о том, что пища должна содержать все макро- и микронутриенты плюс фармаконутриенты (пептидные гормоны, кахетины, растительные индолы и т.д.).

Здоровое питание

По определению Всемирной организации здравоохранения, питание является источником здоровья. Но, чтобы оно таковым являлось, оно должно быть здоровым. Что под этим понимают? Здоровое питание – это физиологически полноценное питание здоровых людей с учетом их пола, возраста, характера труда и климатических условий проживания.  Слагаемыми здорового питания являются: доступность продуктов, их богатый ассортимент, знание и умение построить здоровое питание для себя, то есть образование населения в этом вопросе.

Здоровое питание должно обеспечивать нам рост, нормальное развитие и жизнедеятельность, способствовать улучшению здоровья и профилактике заболеваний. Оно должно быть полноценным, разнообразным по продуктам и видам блюд, доброкачественным, дробным (4-5 раз в день), привле6кательным и, конечно же, вкусным.

 Какие факторы определяют наше пищевое поведение? Это недостаток средств, высокая доля затрат на еду в совокупном доходе семьи, ориентация на стоимость продуктов и свои вкусовые предпочтения, а не на полезность.

Рекомендации ВОЗ

В 2000 году ВОЗ разработала общие международные рекомендации «12 шагов к здоровому питанию». Что же нам рекомендуют?

Во-первых, есть меньше насыщенных жиров. Каким образом? Покупать нежирное мясо, перед приготовлением удалять с него весь видимый жир, с мяса птицы снимать кожу. Есть меньше пирожных и других кондитерских изделий.

Во-вторых, использовать для готовки растительное масло, а для бутербродов мягкие, преимущественно растительные маргарины. В — третьих, выбирать молоко и молочные продукты с пониженным содержанием жира или обезжиренные.

Далее — регулярно кушайте рыбу, хотя бы два раза в неделю, отдавая предпочтение жирной морской (сельдь, скумбрия, тунец), включая консервированную. Рыба содержит компонент омега-3, обладающий антиоксидантным эффектом и участвующий в выделении из организма токсинов.

Съедайте в день не менее 5 порций (примерно 400 грамм) фруктов, ягод, овощей. Так как именно они являются источником клетчатки, пектина, витамина С.  Регулярно кушайте блюда из содержащих крахмал и пищевые волокна продуктов – крупы, макароны, картофель.

 Выбирайте хлеб и другие мучные изделия из муки грубого помола, так как это источник витаминов группы В. Поэтому полностью исключать хлеб из рациона нельзя.

Ешьте меньше сахара, но нет необходимости отказываться от сладкого совсем. Выбирайте напитки без сахара, используйте его заменители. Избегайте чрезмерного потребления соленых продуктов, таких как копчености, колбасы, соленья. Но полностью исключать соль нет необходимости. В сутки общее потребление соли не должно превышать 6-7 грамм. Заменяйте, где это возможно соль пряными травами и специями.

Старайтесь выпивать не менее 1,5 -2 литров жидкости в день.  Если говорить о спиртном, то его можно употреблять, но не более двух порций в день. Для женщин норма в день – 12 г в пересчете на чистый алкоголь, для мужчин – 25 г.

 Готовьте6 пищу безопасным и гигиеничным способом. Лучше тушить, запекать, отваривать на пару. И, конечно, все начинается с детства, Поэтому необходимо способствовать исключительно грудному вскармливанию малышей в течение  6 месяцев, соблюдать правила введения прикорма.

ВОЗ разработала «пирамиду питания», определяющую норму и количество потребления в день того или иного продукта.

Принципы питания

Вопросы питания составляют одну из основ здорового образа жизни. Чтобы наша пища была здоровой, необходимо соблюдать три основных принципа: энергетическое равновесие, сбалансированность, режим питания.  Первый принцип говорит о том, что энергетическая ценность суточного рациона питания должна соответствовать энергозатратам организма. Энергозатраты организма зависят от пола, возраста, профессии. Так, у женщин они ниже в среднем на 10 % , чем у мужчин. У пожилых людей они снижаются на 7 %  каждое десятилетие.

Согласно принципу сбалансированного питания, обеспеченность основными пищевыми веществами подразумевает поступление белков, жиров, углеводов в организме в строгом соотношении. Белками должно обеспечиваться 10 — 15 % суточной калорийности, жирами – 15 — 30 %, углеводами – 55 — 75 %. Стоит отметить, что питание населения России на сегодняшний день остается несбалансированным. Выявлен избыток потребления жиров на 15%, дефицит белков на 12%, углеводов на 16%. Хотя белки являются основным строительным материалом организма, источником синтеза гормонов, ферментов, витаминов. А углеводы – основной  материал для жизнедеятельности организма. К разряду углеводов относятся пищевые волокна — клетчатку, которая играет важную роль в процессе переваривания и усвоения пищи, нормализации содержания холестерина в крови. Сегодня пищевым волокнам, как средству профилактики таких заболеваний, как атеросклероз и онкология, уделяется особое внимание. Более всего клетчатки содержится в кожуре овощей и фруктов, оболочке зерен и бобов.

Если говорить о  режиме питания, то принимать пищу желательно дробно, не реже 4-5 раз в день, в одно и то же время, не переедая перед сном. Интервал между приемами пищи должен быть не менее 2 — 3, но не более 5 часов. При четырехразовом питании рекомендуется на завтрак съедать 25% суточного рациона. Режим питания должен соответствовать образу жизни и труда человека, в зависимости от возраста и физической активности.

Питание и болезни

Связь характера питания  и состояния здоровья была установлена давно. Яркий пример тому – ожирение, которое занимает 5 место в списке факторов риска, определяющих смертность населения от неинфекционных заболеваний. Каковы же причины ожирения? Это может быть наследственность, чрезмерное питание (90-95% случаев), переедание количества пищи, пониженный расход энергии, низкая физическая активность, сидячий образ жизни, эндокринные расстройства. Ожирение можно назвать последствием неграмотности населения в области питания. Лечение ожирения – процесс пожизненный и трудоемкий. Чтобы этого избежать, надо сделать здоровое питание образом жизни.

Говоря о связи питания  с заболеваниями, надо отметить, что есть  болезни, возникающие из-за пищевой непереносимости (целиакия); болезни обусловленные дефицитом или избытком питательных веществ (гипо- и гипервитаминозы, железодефицитная анемия и т.д.): болезни, связанные с пищевыми факторами передачи возбудителя (сальмонеллез, холера). Так же пища может быть фактором риска развития болезней ( сахарный диабет, атеросклероз).

Доказано, что здоровое питание вносит вклад в снижение рисков развития сердечно — сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, некоторых видов рака, ряда болезней выделительной системы. Роль питания в жизни человека огромна и определяется возможностью влиять на здоровье. Современный человек должен уметь оценивать характер своего питания и влиять  на пищевое поведение.

Во второй части занятия — рубрике «Культура и здоровье» речь шла о мировых музеях и памятниках, посвящённых еде, и разнообразии национальных кухонь.