14 февраля в СПб ГКУЗ «Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» для медицинских работников учреждений здравоохранения взрослой сети состоялась конференция, посвященная Всемирному дню борьбы против рака.
С приветственным словом к участникам конференции обратился директор СПб ГКУЗ «Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» Бережной Андрей Владимирович. Он отметил заслуги диспансеризации в положительной динамике выявления онкозаболеваний на 1-2 стадии и пятилетней выживаемости в Санкт-Петербурге.
Открыл работу конференции доклад «Колоректальный рак. Основные аспекты» врача-онколога отделения онкологии и рентгенохирургических методов диагностики и лечения СПБ ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Архипченко Тимура Александровича. В понятие рака толстой кишки (РТК) входят рак ободочной кишки (РОК) и рак прямой кишки (РПК). Отдельно классифицирован рак анального канала. РТК сейчас наиболее прогрессирующий в плане роста заболеваемости рак. Из 800 тысяч пациентов в мире, у которых регистрируют РТК, 440 тысяч умирают. РТК занимает 4 место в мире среди злокачественных опухолей (ЗО). Ежегодно в России регистрируют более 57 тысяч новых случаев РТК-11,3 % от всех ЗО. В 2020 г. в РФ умерло 37111 больных РТК. На учете в РФ состоят более 230 тысяч больных РТК. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируют более 2,7 тысяч случаев первичного РТК. С 1990 г. прирост заболеваемости РТК составил 16,2% у мужчин и 6,6% у женщин. В СПБ ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» ежегодно проводятся более 46 тысяч плановых госпитализаций и более 18 тысяч хирургических вмешательств. Если говорить о некоторых аспектах этиопатогенеза, то в 5-10% случаев РТК развивается при «семейном» раке, наследуемом по доминантному типу. Скрининг лиц с наследственным неполипозным раком позволяет выявить его в 20-30 раз чаще, чем у общей популяции того же возраста. Соматические мутации накапливаются всю жизнь. Зародышевые мутации отмечены при наследственном неполипозном раке толстой кишки (ННРТК).
К факторам риска РТК относится возраст — лица обоего пола старше 50 лет; риск удваивается каждые 10 лет. Наличие в семейном анамнезе родственников первой линии, болевших КРР, увеличивают риск заболеваемости в 2 раза. Также перенесенный КРР ранее. Язвенный колит и болезнь Крона. Неполипозный наследственный КРР.
Семейный полипоз. К факторам риска КРР можно отнести малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление (чем-либо); много жареного мяса в рационе, недостаток клетчатки.
Скрининг КРР показан всем мужчинам и женщинам после 50 лет с факторами риска: колоноскопия 1 раз в 2-3 года; ирригоскопия 1 раз в 5 лет; виртуальная колоноскопия. Методы скрининга: диспансеризация, ежегодное исследование кала на скрытую кровь. Проведение ВКС при положительной реакции на кровь в кале — это 60% выявляемости облигатных предраков и рака.
Риск возникновения РТК при колите с длительностью заболевания до 5 лет составил от 0 до 5 %, до 15 лет — 1,4—12 %, до 20 лет — 5,2-30 %, особенно высок риск у страдающих язвенным колитом в течение 30 лет и более — 8,7—50 %. При болезни Крона частота заболевания ниже, чем при язвенном колите, и колеблется в пределах от 0,4—2,4 до 4—26,6 %.
Симптомы РТК многообразны и связаны с локализацией. При раке правой половины ободочной кишки ведущие симптомы: токсико-анемический, воспалительный, паранеопластический. Что касается алгоритма обследования при РТК. Это сбор жалоб и анамнеза; физикальное обследование, в т.ч. пальцевое ректальное исследование; лабораторный контроль. Далее идет верификация и оценка распространенности – ВКС / ЭГДС, КТ / МРТ. Золотой стандарт обследования — ВКС с биопсией и верификацией соответственно.
Ранний РТК своих симптомов со стороны кишки не имеет. Он протекает на фоне другой патологии. Ранний рак выявляется: при скрининге группы риска; при обследовании по ДМС; при поиске причин похудания, анемии; при ПМО в рамках комплексного обследования.
Докладчик остановился на составе и роли мультидисциплинарной комиссии в определении стадирования, решения о тактике лечения (НАПХТ, ХЛТ, операция); на проблемах при маршрутиризации больных; на основных принципах лечения РТК и РПК в зависимости от стадии.
РТК / РПК — заболевание с тенденцией к увеличению числа больных. Скрининг позволит выявлять ранние формы заболевания, улучшить прогноз и снизить летальность. Заниматься скринингом должны участковые врачи, врачи общей практики, гастроэнтерологи и районные онкологи. При выявлении РТК / РПК пациент должен быть направлен в специализированные медицинские учреждения.
О ранней диагностике злокачественных опухолей кожи рассказал в своем выступлении заведующий отделением опухолей костей, мягких тканей и отделения опухолей кожи СПБ ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер, врач-онколог Мусатов Константин Юрьевич. Заболеваемость меланомой возрастает более высокими темпами по сравнению с любыми другими ЗНО — в два раза каждые десять лет. В России прирост за 10 лет составил 31,68%. Это третий показатель после щитовидной железы и прямой кишки. Средний возраст заболевания меланомой в России — 62 года, средний возраст смерти от меланомы в России — 66 лет. Каковы причины позднего обращения пациентов к специалистам? Малая грамотность населения, длительное бессимптомное течение, появление симптомов (жалоб) при уже «продвинутой» стадии опухоли с неблагоприятными факторами риска прогрессирования, дефекты на этапе первичного обращения.
Задачами вторичной профилактики и ранней диагностики является: повышение выживаемости; снижение инвалидизации и сохранение высокого качества жизни;
снижение нагрузки на здравоохранение за счет уменьшения стоимости лечения;
сохранение для государства трудоспособного населения.
Для выявления меланомы кожи на ранних стадиях, следует понимать, что определяет ее стадию, какие особенности характерны для последовательных этапов ее развития. Заподозрить меланому может любой врач при осмотре кожных покровов.
Факторы риска меланомы: генетика (тип кожи I -очень светлая, крайне высокая чувствительность к солнцу, почти всегда возникают солнечные ожоги, почти никогда не возникает загар и тип кожи II – светлая, высокая чувствительность к солнцу, обычно возникают солнечные ожоги, еле заметный загар); избыточная солнечная инсоляция ;
эпизоды солнечных ожогов, особенно в детстве; посещения солярия; семейный анамнез;
наличие меланомы в анамнезе; наследуемые мутации; диспластический невус-синдром.
Формы меланомы: лентиго-меланома (10-20%), это ранняя стадия, результат УФО, в основном это открытые участки тела (лицо, руки); веснушки, меланоз Дюбрея – облигатный предрак; поверхностно-распространяющаяся меланома (60-70%), часто закрытые участки тела; узловая меланома (15-20%).
Диспластический невус–коричневое пятно с часто неравномерной пигментацией. Могут появляться в течение всей жизни. Есть вероятность развития меланомы (месяцы, годы). Диспластический невус-синдром– высокий риск меланомы, необходима диспансеризация. Базальноклеточный рак кожи -наиболее распространенный рак кожи с крайне редким метастазированием. В 70% случаев поражение идет на лице, в15% — туловище. Факторы риска: длительное УФО (работа на открытом воздухе), тип кожи I, пожилой и старческий возраст (как следствие длительного УФО); ионизирующее излучение; семейный анамнез, генетика. Плоскоклеточный рак кожи составляет 20% всех немеланомных ЗНО кожи. Карцинома из клеток Меркеля -редкая агрессивная нейроэндокринная опухоль. Для диагностики ЗНО кожи целесообразно проводить самообследование 1 раз в месяц. Для этого используется «правило ABCDE»:A – asymmetry – асимметрия, B – border – неровные контуры, C – color changes – неоднородность пигментации, D – diameter – диаметр более 6мм, E – evolving – изменения во времени. Врач производит осмотр всего тела, даже если жалобы на конкретную «родинку», надо осмотреть целиком (могут быть синхронные опухоли, пациента может беспокоить доброкачественное изменение, в то время, как ЗНО не замечает). Методы диагностики -последовательная цифровая дерматоскопия, сиаскопия.
Если заподозрили меланому, надо сразу «пошире иссечь». При подозрении на злокачественную опухоль необходима консультация онколога.
Целевые группы для вторичной профилактики: пожилые люди, пациенты на иммуносупрессивной терапии, повышенное УФО, тип кожи I по Fitzpatrick, личный или семейный анамнез меланомы, работа под открытым солнцем,
пациенты с актиническим кератозом, меланозом Дюбрея.
Говоря о ранней диагностике и вторичной профилактике невозможно не сказать о первичной профилактике – это меры, направленные на изменение поведенческих и культурных особенностей, являющихся факторами риска:
Меланома реже, чем БКР, но смертность выше – важная проблема раннего выявления.
Первичная профилактика -Избегать солнечной инсоляции в пиковые часы солнечной активности (с 11ч до 15ч); носить закрытую одежду с высоким индексом защиты (UPF – UV protection factor), широкополую шляпу, кепку, солнечные очки; применять солнцезащитный крем широкого спектра (как UVB, так и UVA) SPF 50+.
Государственная политика в области ЗНО кожи. Программы обучения с целью изменения поведения (уменьшение воздействия УФО). Повышение роли родителей в формировании поведения детей в отношении солнца. Отказ от солярия. Чем моложе возраст регулярного посещения солярия – тем выше риск ЗНО кожи. Осведомленность широкого круга практикующих врачей ведет к ранней выявляемости злокачественных опухолей кожи и, следовательно, к уменьшению смертности от данных заболеваний.
Опытом работы ЦАОП Петроградского района по оказанию медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями поделился заведующий ЦАОП, врач-онколог Мельников Алексей Павлович. Он рассказал о структуре, об оснащении, о работе отделений ЦАОП. Задачи создания ЦАОП в Петроградском районе: улучшение качества диагностики и лечения онкологических заболеваний; централизованное направление пациентов онкологического профиля в одно медицинское учреждение для установки диагноза, лечения, наблюдения. Основные функции ЦАОП: диагностика онкологических заболеваний; проведение противоопухолевой лекарственной терапии больным с онкологическим заболеванием в соответствии с решением консилиума, проведенного в онкологическом диспансере; осуществление оценки эффективности и переносимости проводимого лечения с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования; осуществление диспансерного наблюдения за больными с онкологическими заболеваниями; лечение больных с онкологическими заболеваниями специалистами паллиативной помощи; анализ причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от лечения в медицинских организациях.
Докладчик рассказал о том, с какими проблемами столкнулись сотрудники ЦАОП с момента открытия, как организована работа на данный момент, о путях решения проблем. Об организации взаимодействия между поликлиниками Петроградского района и ЦАОП Петроградского района для формирования маршрута пациента при подозрении на злокачественное новообразование до установки диагноза, о планах работы по взаимодействию поликлиник с ЦАОП в рамках диспансеризации.

Международный день борьбы с раком у детей, ежегодно отмечают с 2005 года по инициативе Международной конфедерации организаций родителей детей, больных раком. Цель акции — повышение уровня информированности врачей-педиатров, всего профессионального медицинского сообщества, граждан всех специальностей об успехах и проблемах детской онкологии.
Смертность от онкологических заболеваний можно снизить, если выявлять и лечить их на ранних стадиях. При раннем выявлении рака отмечается высокий положительный результат при лечении, снижается стоимость лечения. Так, согласно данным онкологов, при лечении рака на ранней стадии показатель 10-летней выживаемости достигает 95% и более.
Символ борьбы с детской онкологией — золотая лента. Девиз Всемирного дня борьбы против рака 2024 гг.: Заботы достойны все!
Лектор: Кулева Светлана Александровна, профессор, д.м.н., заведующая детским онкологическим отделением, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» МЗ РФ, главный внештатный детский специалист-онколог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, заведующая кафедрой онкологии, детской онкологии и лучевой терапии СПб ГПМУ.

5 февраля в СПб ГКУЗ « Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» для врачей-акушеров-гинекологов женских консультаций, врачей-неонатологов родильных домов, перинатальных центров, врачей-педиатров детских поликлиник и детских поликлинических отделений состоялся семинар «Расширенный неонатальный скрининг».
С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг (РНС) — обследование на 36 наследственных заболеваний, цель которого — раннее выявление редких, но тяжелых заболеваний (до развития симптомов) и своевременное начало лечения.
Об организации РНС в Северо-Западном Федеральном Округе рассказала в своем выступлении врач клинической лабораторной диагностики, заведующая биохимической лабораторией СПб ГБУЗ «Диагностический центр (медико-генетический)» Лобенская Анастасия Юрьевна.
Врожденные и наследственные заболевания могут стать причиной серьезных проблем со здоровьем и даже летального исхода. Большинство таких патологий поддаются лечению, если диагностировать их до появления первых симптомов. Для раннего выявления врожденных и наследственных заболеваний разработана процедура неонатального скрининга. Заболеваний указанной категории существует множество, задачей РНС является выявление тех из них, которые встречаются достаточно часто, могут привести к тяжелым последствиям и поддаются современным методам лечения.
До 2023 года в большинстве регионов РФ неонатальный скрининг новорожденных позволял выявить 5 заболеваний. С 31.12.2022 года начал действовать Приказ №274н
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи пациентам с врожденными
и (или) наследственными заболеваниями» (Приказ №274н). Согласно этому документу, неонатальный скрининг новорожденных расширился до 36 заболеваний. В массовое стандартное обследование включили первичные иммунодефициты, спинальную мышечную атрофию и целый ряд нарушений обмена веществ.
Биохимическая лаборатория СПБ ГБУЗ «Диагностический центр (медико-генетический)» оказывает медицинскую помощь пациентам по профилю лабораторной генетики. Задача лаборатории — обеспечение проведения пренатального скрининга для беременных женщин города Санкт-Петербурга, неонатального скрининга на 5 наследственных заболеваний для новорожденных детей Санкт-Петербурга и РНС на 31 наследственное заболевание для детей Санкт-Петербурга и 11 субъектов
Северо-Западного Федерального Округа. Лаборатория также проводит селективный скрининг на наследственные заболевания обмена веществ и молекулярно-генетические исследования при часто встречающихся формах наследственной патологии.
Анастасия Юрьевна, рассказала о системе ВИМИС АКиНЕО, являющейся частью российской медицинской информационной системы; протоколах лабораторных исследований; ключевых точках РНС; схеме забора и доставки материала из субъектов Северо-Западного ФО; ключевых показателях для направления на селективный скрининг наследственные болезни обмена (далее НБО). С 2018 по 2022г. с помощью селективного скрининга было выявлено 12 случаев НБО. По результатам РНС выявлено 20 заболеваний.
Продолжила тему заведующая консультативным отделением, врач-генетик, СПб ГБУЗ «Диагностический центр (медико-генетический)» Серебрякова Елена Андреевна.
В упомянутом ранее Приказе № 274н перечислены заболевания, которые диагностируются в рамках РНС, указан порядок проведения исследования. Кровь на анализ берут из пятки новорожденного через три часа после кормления. У доношенных детей — с 24 до 48 часов после рождения, у недоношенных — на 144 — 168 часах жизни. Скрининг проводят в родильном доме, либо стационаре. Срок исследования биоматериала в медико-генетической лаборатории — не более 72-х часов. По результатам первичного скрининга образуется две группы детей: «условно здоровые» и «высокого риска». В первую группу входят новорожденные, у которых не выявили отклонений. Если отклонения выявлены — врач должен сообщить об этом родителям или законным представителям ребенка в течение 24 часов. Новорожденные из второй группы должны пройти повторный скрининг. Если результат повторного скрининга положительный, ребенка включают в группу детей с врожденными или наследственными заболеваниями, а сведения о нем передаются в медицинскую организацию по месту жительства. Елена Андреевна рассказала о передаче сведений РНС в другие регионы, отметила наличие в каждом родильном доме лица, ответственного за РНС.
С алгоритмом работы по РНС в Городском перинатальном центре №1 познакомила присутствующих на семинаре Киреева Ольга Викторовна, врач-неонатолог СПб ГБУЗ «Городской перинатальный центр №1». Она рассказала о паспорте проекта обеспечения РНС, правилах и условиях забора биологического материала, хранения и транспортировки тест-бланков. Отдельно Ольга Викторовна остановилась на проблемах, связанных с проведением РНС, которые приходиться решать специалистам: отказах, суррогатном материнстве, матерях — мигрантах.

В Городском центре общественного здоровья и медицинской профилактики продолжается стартовавший 21.12.2023 г. Санкт-Петербургский Проект «Охрана и поддержка грудного вскармливания в мегаполисе. Здоровый ребенок в здоровой семье».
Для врачей — неонатологов, акушеров-гинекологов, акушерок родильных домов и перинатальных центров, заведующих педиатрическими отделениями, врачей-педиатров и медицинских сестер детских поликлиник организованы обучающие семинары, объединенные в 4 цикла.
Цель проекта: расширение практики грудного вскармливания в Санкт-Петербурге, формирование стереотипа ценности грудного вскармливания у будущих родителей, укрепление здоровья матери и ребенка, профилактика заболеваний, в том числе, и у будущих поколений.
Разработчики и исполнители проекта: СПб ГКУЗ «Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики», СПб РООО «Союз педиатров России», ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О.Отта».
Открыла первый цикл занятий заместитель директора СПб ГКУЗ «Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» Винтухова Людмила Васильевна, отметившая важность Проекта для жителей Санкт-Петербурга и значение информации, полученной на Проекте, для медицинских работников.
Представила Проект д.м.н., профессор Научно-Клинического и образовательного центра гастроэнтерологии и гепатологии Института высоких медицинских технологий медицинского факультета СПб ГУ, главный внештатный специалист по питанию детей Комитета по здравоохранению СПб, главный внештатный специалист – педиатр Минздрава России в СЗФО, Булатова Елена Марковна. Она отметила, что грудное вскармливание является золотым стандартом питания ребенка первого года жизни. Его важность трудно переоценить. По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирает около 3 млн. младенцев, не достигнувших 4-недельного возраста. Подавляющее большинство смертей приходится на первые дни жизни ребенка. Число ранних смертей и тяжелых состояний, которые могут развиться у младенцев, можно значительно сократить. Исследования экспертов ВОЗ показали: если бы всех детей с рождения вскармливали исключительно грудным молоком, это позволило бы ежегодно спасать от смерти около 1,5 миллионов детей, поскольку грудное молоко не только удовлетворяет потребности детей в питании, но и имеет множество защитных функций.
Елена Марковна рассказала о резолюции Государственной Думы РФ, принятой 6 июня 2023 г.: «Необходимость разработки национальной программы по грудному вскармливанию», о проблемах в борьбе за естественное вскармливание, о формате мероприятий Проекта.
Практическим опытом по охране и поддержке грудного вскармливания в медицинских организациях поделились: к.м.н., врач — неонатолог, врач — анестезиолог-реаниматолог, заведующая отделением новорожденных НИИАГиР им. Д.О.Отта, Маслянюк Наталья Антоновна и врач — анестезиолог-реаниматолог, врач-неонатолог, заведующая отделением физиологии новорожденных с палатой интенсивной терапии ФГБУ НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Альхова Татьяна Станиславовна.
После презентации Проекта Елена Марковна Булатова провела первое занятие цикла «Практика охраны, поддержки и поощрения грудного вскармливания в учреждениях здравоохранения».
31.01.2024 г. в рамках Проекта состоялось второе занятие «Грудное вскармливание — условие для нормального роста и развития ребенка», которое провела Софронова Людмила Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии с курсами неврологии и акушерства-гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО СПб ГПМУ Минздрава России.
На занятии слушатели из детских поликлиник, женских консультаций и родильных домов познакомились с научными данными об уникальных свойствах грудного молока, данными об организации и охвате грудным вскармливанием в России, поделились собственным опытом. Людмилой Николаевной были отмечены существующие проблемы, которые необходимо решить в интересах укрепления и сохранения здоровья матери и ребенка.

29 января в СПб ГКУЗ « Городской центр общественного здоровья и медицинской профилактики» для акушеров-гинекологов, психологов женских консультаций и родильных домов состоялся семинар «Психическое здоровье женщин и развитие детей».
Мария Евгеньевна Блох, к.м.н., психотерапевт, ФГБНУ «НИИ Акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта», доцент кафедры психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета выступила с докладом «Влияние пандемии COVID-19 на психическое здоровье женщин до и после рождения ребенка». Она рассказала о методах и результатах исследования, которое проводилось в 2020-2022 гг. и посвященного анализу влияния стресса, связанного с пандемией, на эмоциональное состояние беременных и протекание их родов. В ситуации пандемии беременные испытывали целый комплекс негативных переживаний, которые могли иметь краткосрочные и долговременные негативные последствия, как для самой женщины, так и для ее ребенка. Исследование должно было ответить на ряд вопросов. В том числе, какие значимые факторы нужно учитывать медицинским работникам при ведении беременности в состоянии глобального стресса. Беременные женщины в большинстве подвергались сильному и умеренному стрессу в связи с пандемией. Распространенность тревоги, депрессии, стресса у беременных и родивших женщин во время пандемии в два раза выше степени распространенности этих расстройств до пандемии. Изменения системы оказания медицинской помощи и финансовая нестабильность оказывали большее негативное влияние, чем страх за здоровье ребенка и свое собственное. Наблюдался рост операций кесарева сечения в сравнении с предыдущими годами. Большое число женщин субъективно оценивали свои роды как трудные.
Цель исследования Аникиной Варвары Олеговны, к. пс. н., доцента кафедры психического здоровья и раннего сопровождения детей и родителей, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета было — изучение динамики показателей психического здоровья до и после рождения ребенка в группе женщин, использовавших ВРТ, и сравнение их с соответствующими показателями у женщин с естественной беременностью. В своем докладе «Психическое здоровье женщин и развитие детей при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)», который являлся продолжением предыдущего выступления, Варвара Олеговна рассказала, что женщины группы с использованием ВРТ, преждевременными родами, после кесарева сечения нуждаются в дополнительной психологической поддержке.
О психологической поддержке женщин во время беременности и после родов средствами интернет-комьюнити рассказала создатель информационного проекта «Славные роды» Сорочева Ярослава Васильевна. Проект работает уже четыре года. Цель проекта – помочь будущим мамам снять тревожность, страх «белого халата», осознанно выбрать родильный дом и программу родов, познакомить с персоналом. Для этого сняты видео-экскурсии в родильных домах Санкт-Петербурга и интервью с их специалистами. Мы помогаем будущим мамам выбрать, где и, главное, с кем встретить первый день рождения их ребёнка. Нам хотелось бы, чтобы «Славные Роды» знали все беременные. Количество информации, которое собрано на нашем канале, содержит ответы на все вопросы, которые возникают до родов, в родах и после. Хочется, чтобы беременные могли зайти и получить в одном месте ответы на любые возникающие у них вопросы из первых рук на любой из площадок: Инста, Телеграм, Вконтакте, Ютуб, Яндекс, Дзен.
Завершало работу семинара выступление «Благотворительный проект «Свет в руках» психолога ЖК СПб ГБУЗ «Родильный дом № 6 им. профессора В.Ф. Снегирева» Ошеметковой Ирины Владимировны. Благотворительный фонд «Свет в руках» оказывает помощь семьям при перинатальной утрате. Задача фонда – оказание психологической помощи женщине и ее родным, профилактика посттравматического стрессового расстройства после перинатальной утраты. Докладчик рассказала о том, как строится работа психологической службы, какую помощь оказывает, какие мероприятия проводит и какие проекты осуществляет, как можно стать участником фонда для специалистов.